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中医诊所备案信息表(钦州陈琪中医诊所)

2021-09-23 00:00 发布机构:钦州市卫生健康委员会 【打印文章】

 

 
 中医诊所备案信息表

                     编号

诊所名称

钦州陈琪中医诊所

诊所地址

广西钦州市钦南区锦春路锦春四巷8

法人名称

(个人举办不填写此项)

 

法人资质证明编号

(个人举办不填写此项)

 

法定代表人

(个人举办不填写此项)

姓   名

 

联系电话

 

身份证号码

 

 

 

主要负责人

姓   名

陈琪

联系电话

身份证号码

医师资格证编码

200345141452826781121002

医师执业证编码

141450700000069

执业类别

中医

执业范围

中医专业 全科医学专业

 

其他医师

(可另附页)

姓   名

执业类别

执业范围

执业证书编号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  药学人员

(选填,可另附页)

姓   名

专 业

执业证书编号

(或其他资质证书编号)

 

 

 

 

 

 

                  

护理人员

(选填,可另附页)

姓   名

专 业

执业证书编号

 

 

 

 

 

 

 

医技人员

(选填,可另附页)

姓   名

专 业

执业证书编号

(或其他资质证书编号)

 

 

 

诊所房屋平面布局图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(可另附页)

 

诊所设备清单

(可另附页)

 

 所有制形式

国有()  集体()  股份()   私有() 其他()

 经营性质

营利性()非营利性()

诊疗范围

 

诊疗科目 中医科

中医(专长)医师执业范围

中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外)

中医中药、推拿、针刺、艾灸、中药敷熏熨、刮痧、拔罐

备案人签字

 

(盖章)

本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

                备案人(盖章) 签字:陈琪

                   20218 月  30

委托办理人签字

签   字:

     年  月  日

县级人民政府卫生计生(中医药)主管部门意见

备案机关盖章:         审核人签字:吴林霖

 

 

                   2021年  9 月  3  

注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府卫生计生(中医药)主管部门存档,一份由市(州)级人民中医药主管部门存档。

2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。

3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。

 

 

 

钦州市中医诊所相关信息统计表

 序号

 县区

 名称

 法定
代表人

 地址

 主要
负责人

所有制
形式

经营性质

 医疗机构许可证编号

 诊疗范围

 发证机关

 有效期

 联系方式

1

钦南区

钦州陈琪中医诊所

 

钦州市钦南区锦春路锦春四巷8

陈琪

私有

营利性

PDY91917345070217D2182

中医科******

钦州市钦南区卫生健康局

202.9.3备案

 

 

中医诊所备案信息(钦州陈琪中医诊所).pdf

 

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