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中医诊所备案信息表

2021-04-12 00:00 发布机构:钦州市卫生健康委员会 【打印文章】

填报单位:钦州市钦北区卫生健康局

县(区)

名称

法定代表人

地址

主要负责人

所有制形式

经营性质

备案号

诊疗范围

备案机关

备案日期

 

 

 

钦北区

钦州唐华中医诊所

 

 

 

唐华

钦州市

金华路39号赛格都邦国际1栋商1-002号

 

 

 

唐华

 

 

 

私有

 

 

 

营利性

     

 

 

PDY91850945070317D2182

 

 

 

中医科

 

 

钦州市钦北区卫生健康局

 

2021

3

12

                                               

                                                                                                   编号:PDY91850945070317D2182

诊所名称

钦州唐华中医诊所

诊所地址

钦州市金华路39号赛格都邦国际1栋商1-002号

法人名称

(个人举办不填写此项)

 

法人资质证明编号(个人举办不填写此项)

 

法定代表人

(个人举办不填写此项)

姓    名

 

联系电话

 

身份证号码

 

主要负责人

姓    名

唐华

联系电话

身份证号码

医师资格证编码

200545141452524196507090051

医师执业证编码

141450603000010

执业类别

中医

执业范围

中医专业

其他医师

(可另附页)

姓  名

执业类别

执业范围

执业证书编码

 

 

 

 

 

 

 

 

药学人员

(选填,可另附页)

姓  名

专  业

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

余敏强

中药

D07456317

 

 

 

护理人员

(选填,可另附页)

姓  名

专  业

执业证书编码

 

 

 

 

 

 

医技人员

(选填,可另附页)

姓  名

专 业

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

 

 

 

诊所房屋平面布局图

(可另附页)

 

诊所设备清单

(可另附页)

 

所有制形式

国有□    集体□    股份□  私有þ   其它

经营性质

营利性þ    非营利性

诊疗范围

诊疗科目:  中医科

中医(专长)医师执业范围   中医专业

中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外)

开展中医中药(内服、外敷),针刺类技术(手针技术),推拿类(经穴推拿技术),敷烫熏洗类(中药冷敷技术),肛肠类技术(中药灌肠技术)刮痧类技术,穴位敷贴技术,热敏炙技术,脐疗法。

备案人签字

(盖章)

本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人(盖章)    签字:唐华                 

             2021  3 月8 日

委托办理人签字

签   字:  余敏强

20213  月 8 日

县级人民政府中医药主管部门意见

备案机关盖章:钦州市钦北区卫生健康局  

审核人签字:黄善胜                   

         2021 年 312

注:1. 本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

2. 执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。

3.个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写

钦州市中医诊所备案相关材料.pdf

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