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中医诊所备案信息表(钦州庞容中医诊所)

2020-10-20 10:04 发布机构:钦州市卫生健康委员会 【打印文章】

中医诊所备案公布信息表

填报单位:钦州市钦南区卫生健康局

县(区)

名称

法定代表人

地址

主要负责人

所有制形式

经营性质

备案编号

诊疗范围

备案机关

备案日期

钦南区

钦州庞容中医诊所

 

钦州市钦南区文峰南路海城一巷公寓楼第3栋312号

庞容

私有

营利性

PDY91934145070217D2182

中医科

钦州市钦南区卫生健康局

2020

10

12

 

 

 

中医诊所备案信息表

                                  

              编号:PDY91934145070217D2182

诊所名称

钦州庞容中医诊所

诊所地址

广西钦州市钦南区文峰南路海城一巷公寓楼第3312

法人名称

(个人举办不填写此项)

 

法人资质证明编号(个人举办不填写此项)

 

法定代表人

(个人举办不填写此项)

姓    名

 

联系电话

 

身份证号码

 

主要负责人

姓    名

庞容

联系电话

 

身份证号码

 

医师资格证编码

20114514145070219811130034X

医师执业证编码

141451200000063

执业类别

中医

执业范围

中医专业

其他医师

(可另附页)

姓  名

执业类别

执业范围

执业证书编码

 

 

 

 

 

 

 

 

药学人员

(选填,可另附页)

姓  名

专  业

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

 

 

 

 

 

 

护理人员

(选填,可另附页)

姓  名

专  业

执业证书编码

 

 

 

 

 

 

医技人员

(选填,可另附页)

姓  名

专 业

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

 

 

 

诊所房屋平面布局图

(可另附页)

 

诊所设备清单

(可另附页)

 

所有制形式

国有□    集体□    股份□  私有R   其它

经营性质

营利性R    非营利性

诊疗范围

诊疗科目    中医科

中医(专长)医师执业范围   中医专业

中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外)

中医中药、推拿、针刺、艾灸、中药敷熨烫、刮痧、

拔罐、耳穴。

备案人签字

(盖章)

本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人(盖章)     签字:庞容                

                2020 年  10 月 10 日

委托办理人签字

签     字:

年   月    日

县级人民政府中医药主管部门意见

 

备案机关盖章:钦州市钦南区卫生健康局   审核人签字:伍海峰                            

                2020 年 10 月 10 日

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