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索 引 号:11450700330621563R/2020-00623主题分类:卫生、体育
发文机关:钦州市卫生健康委员会成文日期:2020年04月01日
标  题: 中医诊所备案信息表
发文字号:发布日期:2020年04月01日
中医诊所备案信息表


                       

编号:PDY91913045070215D2182

诊所名称

钦州文苑中医诊所

诊所地址

钦州市钦南区文峰南路文苑街3号

法人名称

(个人举办不填写此项)

钦州文苑医疗服务有限公司

法人资质证明编号(个人举办不填写此项)

91450702MA5P9XG343

法定代表人

(个人举办不填写此项)

姓    名

潘荣芝

联系电话

13677777226

身份证号码

452523********2359

主要负责人

姓    名

陈祖康

联系电话

13677777226

身份证号码

51052419510112****

医师资格证编码

19985341 510524510112179

医师执业证编码

341510524000047

执业类别

中医

执业范围

中医专业

其他医师

(可另附页)

姓  名

执业类别

执业范围

执业证书编码

 

 

 

 

 

 

 

 

药学人员

(选填,可另附页)

姓  名

专  业

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

宾力

中医学

    20154523231982090158272

 

 

 

护理人员

(选填,可另附页)

姓  名

专  业

执业证书编码

 

 

 

 

 

 

医技人员

(选填,可另附页)

姓  名

专 业

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

 

 

 

诊所房屋平面布局图

(可另附页)

60平方米

诊所设备清单

(可另附页)

 

所有制形式

国有□    集体□    股份□  私有   其它□

经营性质

营利性    非营利性□

诊疗范围

诊疗科目:中医科

中医(专长)医师执业范围

中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外)

着重内服/外治疗法(针灸推拿按摩艾灸拔罐)

备案人签字

(盖章)

本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人(盖章)     签字:                

                 年   月    日

委托办理人签字

签     字:

年   月    日

县级人民政府中医药主管部门意见

 

备案机关盖章:           审核人签字:                            

                 年    月    日

 

注:1.本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

2.执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。

3.个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。

 

 

钦南区中医诊所备案公布信息表

 

填报单位: 钦南区卫生健康局

县(区)

名称

法定代表人

地址

主要负责人

所有制形式

经营性质

备案编号

诊疗范围

备案机关

备案日期

钦南区

钦州文苑中医诊所

潘荣芝

钦州市钦南区文峰南路文苑街3号

陈祖康

私有

营利性

PDY91913045070215D2182

中医科

 

钦州市钦区卫生健康局

 

2020年03月14

填报时间:20200331

 




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