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中医诊所备案信息表

2020-03-09 17:43 发布机构:钦州市卫生健康委员会 【打印文章】

中医诊所备案信息表

                 编号:PDY91830645070317D2182

诊所名称

大直崔德胜中医诊所

诊所地址

钦州市钦北区大直镇南防北路54

法人名称

(个人举办不填写此项)

 

法人资质证明编号(个人举办不填写此项)

 

法定代表人

(个人举办不填写此项)

姓    名

 

联系电话

 

身份证号码

 

主要负责人

姓    名

崔德胜

联系电话

 

身份证号码

 

医师资格证编码

201545148452802197405033331

医师执业证编码

148450703000006

执业类别

中医

执业范围

中医(壮医)专业

其他医师

(可另附页)

姓  名

执业类别

执业范围

执业证书编码

 

 

 

 

 

 

 

 

药学人员

(选填,可另附页)

姓  名

专  业

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

陆芳燕

中药学

452220070009

 

 

 

护理人员

(选填,可另附页)

姓  名

专  业

执业证书编码

杨春梅

护理学

200945033499

 

 

 

医技人员

(选填,可另附页)

姓  名

专 业

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

 

 

 

诊所房屋平面布局图

(可另附页)

 

诊所设备清单

(可另附页)

 

所有制形式

国有□    集体□    股份□  私有þ   其它

经营性质

营利性þ    非营利性

诊疗范围

诊疗科目:  中医科

中医(专长)医师执业范围   中医(壮医)专业

中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外)

开展中药(内服、外敷),针刺类技术(手针技术),推拿类(经穴推拿技术),敷燙熏洗类(中药冷敷技术),肛肠类技术(中药灌肠技术)。

备案人签字

(盖章)

本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人(盖章)     签字: 崔德胜                

             2020  3 月 6 日

委托办理人签字

签     字:

年   月    日

县级人民政府中医药主管部门意见

备案机关盖章:钦州市钦北区卫生和计划生育局  

 审核人签字:  黄善胜                   

           2020 年  36 日

注:1. 本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

2. 执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。

3.个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写

 

XX(县区)中医诊所备案公布信息表

 

填报单位: 钦北区卫生健康局  (以县区级为单位,盖章)

县(区)

名称

法定代表人

地址

主要负责人

所有制形式

经营性质

备案编号

诊疗范围

备案机关

备案日期

钦北区

大直崔德胜中医诊所

 

钦州市钦北区大直镇南防北路54

私有

营利性

PDY91830645070317D2182

中医科

 

中医(壮医)专业

钦州市钦北区卫生健康局

 

20200306

填报时间:填报时间:20200306

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