钦州市卫生计生委关于印发钦州市地中海贫血救助项目试点工作方案的通知

2018-07-11 00:00 发布机构:钦州市卫生和计划生育委员会 【打印文章】

  

各县(区)卫生计生局,钦州港经济技术开发区社会工作局,市直各有关医疗保健机构:

      为进一步做好出生缺陷防治工作,完善地贫防治服务和政策体系,助力健康扶贫工程,国家卫生健康委妇幼司、中国出生缺陷干预救助基金会定于2018年、2019年在福建、广西、海南、贵州四省(区)开展地中海贫血救助项目试点工作。为确保项目的顺利实施,我委制定《钦州市地中海贫血救助项目试点工作方案》,请结合实际,认真贯彻执行。

 

 

                                            钦州市卫生和计划生育委员会

                                                   2018711

 

(信息公开形式:主动公开)

 

钦州市地中海贫血救助项目试点工作方案

 

为进一步做好钦州市出生缺陷防治工作,完善地贫防治政策和服务体系,推进健康扶贫工程,进一步落实国家卫生健康委妇幼司、中国出生缺陷干预救助基金会(以下简称基金会)联合实施的地中海贫血救助项目试点工作,按照自治区的文件要求,结合我市实际,特制订本方案。

一、试点地区

灵山县、浦北县、钦南区、钦北区、钦州港区。

二、试点时间

2018-2019

三、工作目标

(一)开展地贫防治社会宣传和健康教育;

(二)为贫困地贫患儿提供救助,减轻患儿家庭医疗负担,促进患儿及时规范诊治;

(三)项目计划每年为钦州市符合条件的患儿提供救助。

四、工作内容

(一)开展人员培训和业务指导;

(二)为符合救助条件的患儿提供医疗费用补助。

五、救助对象及标准

(一)救助对象

申请救助的患儿需同时满足下列条件:

1临床确诊患有下列类型的地中海贫血患儿:

轻型α地中海贫血(输血依赖性)。

中间型α地中海贫血(血红蛋白H病)。

中间型β 地中海贫血。

重型β地中海贫血。

2年龄14周岁以下(含)。

3家庭经济困难,能够提供低保证、低收入证、建档立卡贫困户证明或村(居)委会等开具的家庭经济困难证明(附1)。

4医疗费用自付部分超过3000元(含)。

(二)医疗费用补助范围

患儿在医疗机构产生的药费、床位费、检查费、检验费、治疗费、手术费、输血费、护理费、材料费、输氧费等。

(三)补助标准

对患儿在2018年和2019年发生的年度诊疗费用,经医疗保险报销之后的自付部分,给予3000-10000元补助。每位患儿具体补助标准如下:

1自付部分超过3000元(含)、小于4000元的,补助额度为3000元。

2自付部分超过4000元(含)的,按自付费用的75%予以补助,最高补助额度为10000元(含)。

项目对同一患儿每年度补助一次,同一地贫患儿在试点期间的不同年度可以重复申请。地中海贫血救助项目所需资金由中央专项彩票公益金全额支持。

六、实施程序

(一)实施机构

市妇幼保健院为项目实施机构。

(二)组织患儿信息摸排

各县、区卫生计生行政部门及各级医疗保健机构要高度重视此项工作,将此项工作作为关爱患儿健康、防控因病致贫、因病返贫的重大措施来抓;按属地管理原则,认真组织辖区县级以上医疗保健机构对0-14周岁(含14周岁)地中海贫血患儿进行摸排、统计,及时将地中海贫血患儿相关信息录入《桂妇儿系统》。对符合申请救助的患儿按相关要求及时申请救助。

(三)救助流程

1提出申请。患儿法定监护人提出医疗费用补助申请,填写《地中海贫血救助项目申请表》(附2),交至市妇幼保健院,并按《申请表》要求提供下列相关材料。

身份证明材料。证明患儿与其法定监护人关系的户口簿和身份证复印件,或者其他证明监护关系的材料原件。

疾病和治疗证明材料。须提供地中海贫血疾病诊断报告单和病情诊断证明(原件或复印件)。

家庭经济困难证明。低保证、低收入证、建档立卡贫困户证明材料复印件,或村(居)委会等出具的家庭经济困难证明材料原件。

2初审及信息录入。市妇幼保健院接收申请材料,其中的证明材料复印件须当场与原件核对无误并加盖本单位公章。市妇幼保健院对申请材料进行初审,将通过初审的材料及时报送自治区妇幼保健院。初审未通过的,市妇幼保健院通知患儿法定监护人,法定监护人可补充材料再次申请。初审需在10个工作日内完成。

市妇幼保健院要及时将通过初审的申请材料录入出生缺陷救助项目管理信息系统http//jzzl.csqxorg.cn),提交自治区妇幼保健院。

3复审。自治区妇幼保健院组织专家对市妇幼保健院报送的患儿申请材料进行复审,将合格名单报送基金会。复审未通过的,自治区妇幼保健院应及时告知市妇幼保健院反馈患儿法定监护人。基金会对自治区报送的患儿申请材料进行复核,定期将通过复核患儿名单在官方网站公示。

4发放受助对象回执单。待自治区级复审通过、基金会复核以及公示后,基金会将经公示无异议的患儿名单返回自治区,由自治区妇幼保健院通知市妇幼保健院。市妇幼保健院向患儿监护人发放并指导填写《地中海贫血救助项目受助对象回执单》(附3)。

监护人向市妇幼保健院提交回执单、合规的医疗收费票据原件、患儿或其监护人的银行卡或存折信息。具体要求详见回执单相关规定。

市妇幼保健院将患儿监护人提交的回执单及相关材料报送自治区妇幼保健院,经由自治区妇幼保健院审核后报送基佥会。基金会对患儿所有资料及医疗收费票据进行审核确认无误后,核定医疗费用补助金额,向受助患儿或其监护人银行账户拨付相应救助金,并向自治区妇幼保健院反馈受助患儿名单及金额。

5回访。市妇幼保健院在基金会拨出救助金10个工作日内,对受助患儿监护人进行回访,填写《地中海贫血救助项目受助对象回访情况登记表》(附4),了解救助金到位、患儿治疗、满意度、意见反馈等情况,并将回访信息录入项目管理信息系统。

(四)项目信息收集

市妇幼保健院每年115日前将上一年度全市《地中海贫血救助项目受助对象回访情况登记表》审核无误后上报自治区妇幼保健院。

七、组织与管理

市卫生计生委负责全市项目组织实施,制定具体实施方案,组织开展项目宣传、人员培训和业务指导,定期开展督导检查。

各县、区卫生计生局(社工局)负责辖区项目的实施管理,配合市卫生计生委在辖区范围内开展地中海贫血患儿的摸排工作;做好宣传、培训和督导等工作。

市妇幼保健院作为项目实施机构负责开展项目宣传,对患儿申请材料进行初审和信息录入,及时对受助患儿进行回访及满意度调查。接受自治区卫生计生委和自治区妇幼保健院的管理和业务指导。市妇幼保健院要成立项目工作领导小组和办公室,实行专人负责、专项管理。

联系人及联系电话:

1钦州卫生计生委妇幼健康服务科  谢凌燕,0777-2861758

2市妇幼保健院保健部  邓冬荧、包景华,0777-2398309

 

附件:1家庭经济困难证明

2地中海贫血救助项目个人申请表

3地中海贫血救助项目受助对象回执单

4地中海贫血救助项目受助对象回访情况登记表

 

 

 

附件1

家庭经济困难证明

 

兹有我社区(村委会)居民(村民)(患儿监护人姓名),身份证号,家庭住址,家庭人口共人,家庭年收入为  元,人均年收入   元,家庭经济困难。其子/女(患儿姓名),身份证号,患有(疾病名称),已在(医院名称)接受治疗。因治疗费用相对较高,现向中国出生缺陷干预救助基金会申请地中海贫血救助项目医疗救助金。

以上所述属实,特此证明。

 

 

村(居)委会所在地:省(区)市(州)县(市、区)

 

村(居)委会经办人签字:

联系电话:

(盖章)

      

 

 

 

附件2              

    地中海贫血救助项目个人申请表

 

 

申请人姓名: 性别: 出生年月日:

监护人姓名: 与申请人关系:

监护人身份证号码:

家庭电话:

手机:

户籍所在地:   省(市、区)            乡(镇)     

通讯地址:     省(市、区)            乡(镇)     

邮编:

申报日期:      

本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会(以下简称基金会)印制并负责解释。

该项目申请对象为14周岁以下(含)、具有中国国籍的家庭贫困的、临床诊断为地中海贫血的患儿。

本项目仅针对患儿在201811日(含)至20191231日产生的医疗费用进行资助。

本申请表由申请人法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性。

申请人申报资料须经户籍所在地项目实施机构审核后报项目管理机构复审,由项目管理机构组织专家评审后将救助名单经省卫计委报至中国出生缺陷干预救助基金会。

本申请表的递交并不代表可以获得救助,申请资料一经递交不予退回

通过审批确定的救助对象名单在中国出生缺陷干预救助基金会官方网站上公示无异议后,由项目管理机构向申请人监护人寄发《地中海贫血救助项目救助患儿回执单》。请申请人监护人注意查收、领取。

批准资助的患儿监护人收到书面《地中海贫血救助项目救助患儿回执单》后,必须按《地中海贫血项目救助患儿回执单》要求签署回执并提交相关资助资料,办理资助手续合格后才能获得资助。

地中海贫血救助项目对符合救助条件的地贫患儿每年度救助一次,同一地贫患儿在试点期间的不同年度可以重复申请。社会定向捐助的患儿除外。

对申请资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,将不予救助;如已获救助,基金会保留依法追索救助款的权利。

申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险,由医患双方自行处理,基金会不承担任何责任。

获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料,并同意使用申请人照片、影像等资料。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。

申请人或/并监护人(签名或按手印)

                                                

 

 

申请人基本信息及申请救助理由

申请人姓名

 

性别

 

出生年月日

 

民族

 

家庭成员

情况

姓名

年龄

与申请人关系

身份证号

工作或学习单位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家庭经济

状况

户籍性质

A.农业 B.非农业

家庭人口总数

 

主要收入

来源

 

家庭年收入(元)

 

人均年收入(元)

 

申请救助

理由

 

 

 

 

 

 

申请人或其监护人签名:

 

年    月    日

申请人医疗情况简述

1申请人确诊时间:     年   月    日

确诊医院:        ;确诊病名:             ;

2.目前就治医院:          ,治疗效果:                      ;

3.治疗花费情况:               已花费              ;

4.已治疗及预计治疗时间:     年   月   日至     年    月     日;

治疗期间预计总共需要多少费用:        ;

5.申请人是否有医疗保险(须如实填写)?如有,具体报销比例是多少?

 

 

 

1.身份证明材料:证明申请人与其法定监护人关系的户口簿和身份证复印件。如户口簿无法证实监护关系的,须提供申请人出生医学证明复印件,或户籍地派出所开具的监护关系证明原件及申请人近期照片。孤儿需提供当地民政局或福利院证明原件。

2.病情证明材料:须提供地中海贫血疾病诊断报告单和病情诊断证明(原件或复印件)。

3.家庭经济贫困证明材料:村(居)委会等出具的贫困证明原件,或低保证、低收入证、建档立卡贫困户证明材料复印件(由项目实施机构核查原件)。

4.以上证明材料另附,与本申请表一起申报。如需留存请自行复印备份。

 

 

 

 

申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料

评审单位意见

项目实施机构

初审意见

 

 

 

                 (单位公章)                                 

联系电话:                     经办人签名:   

 

                                  年   月   日

项目管理机构复审意见

 

 

 

                           (项目管理单位公章)                                 

联系电话:                     经办人签名:

 

                                  年   月   日

基金会审核意见

 

 

                   (单位公章)                                 

联系电话:                     负责人签名:

 

                                年   月   日

 

 

 

 

 

附件3

 

地中海贫血救助项目受助对象回执单

 

(受助对象姓名)

妇幼司联合中国出生缺陷干预救助基金会(以下简称基金会)共同启动实施地中海贫血救助项目。项目主要为地中海贫血患儿提供医疗费用补助,减轻患儿家庭医疗负担。

您的申请经项目实施机构初审及项目管理机构复审,结果为评审通过,为帮助您顺利办理补助手续,现告知您如下事项:

1对符合条件的地贫患儿在2018年和2019年产生的诊疗费用进行资助。项目根据患儿医疗费用报销之后的自付部分,每年给予一次3000-10000元补助。每位患儿具体补助标准如下:

1)自付部分超过3000元(含)、小于4000元的,补助额度为3000元。

2)自付部分超过4000元(含)的,按自付费用的75%予以补助,最高补助额度为10000元(含)。

2您必须保证此前所提供的求助资料的真实性,若存在虚假、伪造或隐瞒等行为,通过核实后将不予救助,并进行通报,纳入失信名单。

3本项目对符合救助条件的地贫患儿每年度救助一次,同一地贫
患儿在试点期间的不同年度可以重复申请。

4终止救助

1)如发现申请人隐瞒实际情况,或提供虚假、伪造材料的,终止救助;

2)家庭自付部分金额不足3000元的终止救助。

5项目只在医疗费用上予以补助,不承担治疗效果、医疗风险等方面的责任,任何医患之间的法律纠纷将由医患双方自行解决。

6为便于接受社会监督,国家卫生健康委妇幼司和基金会可根据工作需要,通过媒体对外公布受助申请人的基本情况。

7通过复审并公示无异议后,申请人监护人须通过项目实施机构向项目管理机构提交以下资料:

1)监护人签字并按手印(拇指或食指手印)后的《地中海贫血救助项目受助对象回执单》一份。

2)申请人治疗前后照片(可提供电子版)。

3)合规的医疗票据,包括住院医疗票据或门(急)诊医疗票据。具体要求如下:

没有参加任何医疗保险的申请人,直接提供医疗票据原件,收据上无收费明细的需同时提供明细清单。

参加新农合城镇医保或其他商业保险的患儿,且就治医院可办理医保实时结算报销的,由申请人提供报销后的原始票据;如就治医院无法办理医保实时结算报销的,由申请人先到相关部门报销,报销后提供报销补偿单原件(报销部门需要留存原件的,应提供加盖报销部门公章的复印件)及加盖有报销部门公章的医疗票据复印件,医疗票据上无收费明细的需同时提供明细清单。

请申请人的监护人以申请人名字办理一张银行卡或存折,提供银行卡或存折首页复印件及申请人户口簿复印件。或者提供监护人银行卡或存折首页复印件,以及与申请人的监护关系证明(户口簿复印件或其他可证明监护关系的证明)。

8请填写《回执单》,连同上述第7条所列资料,通过项目实施机构报送至省级项目管理机构,经由省级项目管理机构审核后寄送至基金会。

9回执单及以上相关资料由基金会进行审核确认无误后,向申请人提交的银行账户里拨付相应的救助金,并向省级项目管理机构反馈受助患儿名单及金额。

10本项目仅针对申请人在2018年和2019年产生的医疗费用进行救助,患儿需提供的医疗票据必须在此时间范围内。

11患儿在收到救助金后,请您及时告知所在地项目实施机构,并有义务配合相关宣传、回访等工作。

 

(项目管理机构或项目实施机构盖章)

 

       

 

 

 

回执单

中国出生缺陷干预救助基金会:

我是申请人的监护人(与申请人关系:),身份证号:,我的联系方式:(必填)。现已知悉并同意《地中海贫血救助项目受助对象回执单》内容。申请人患有(疾病名称),于年月日至年月日在医疗机构(医院名称)接受了诊断/手术/治疗/康复,医疗费用共计元,经基本医保、大病救助等报销后自付部分元,预计补助金额为元(最终补助金额以基金会审核后实际拨付金额为准),请将救助金汇入下列账户:

户名:,

开户行:(银行分行支行),

卡号或存折账号:。

 

  申请人监护人签字(按手印):       

                                          

-----------------------------------------------------------

上述申请人提交的有效发票金额为元,经基本医保、大病救助等报销后自付金额为元,最终补助金额为元。经审核、复核准确无误。

审核人签字:                          

复核人签字:                          


  


附件4

地中海贫血救助项目受助对象回访情况登记表

 

项目实施机构(盖章)                                                   负责人回访人(签字)

序号

回访日期

受助人姓名

受访人姓名

联系电话

与受助人关系

资助款到位情况

治疗

总费用

治疗医院

治疗

时间

治疗情况

受助人生活学习情况

资助金额

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         钦州市卫生和计划生育委员会办公室     2018711日印发

 

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