索 引 号:11450700552294158A/2018-40121主题分类:劳动、人事、监察
发文机关:钦州市人力资源和社会保障局成文日期:2018年08月22日
标  题: 钦州市人力资源和社会保障局 钦州市卫生和计划生育委员会关于做好钦州市城乡居民基本医疗保险分级诊疗双向转诊工作的通知
发文字号: 钦人社发〔2018〕233号发布日期:2018年08月23日
钦州市人力资源和社会保障局 钦州市卫生和计划生育委员会关于做好钦州市城乡居民基本医疗保险分级诊疗双向转诊工作的通知


各县、区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局,各定点医疗机构:

  为合理运用现有区域性医疗资源,正确引导和分流参保人员就近就医,按照《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》(桂人社发〔2017〕6号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步做好广西城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》(桂人社规〔2018〕14号)和《钦州市人民政府办公室关于印发<钦州市开展分级诊疗工作实施方案>的通知》(钦政办〔2016〕133号)等有关文件要求,现将我市城乡居民基本医疗保险分级诊疗双向转诊工作有关事项通知如下:

  一、执行与功能定位相适应的分级诊疗制度

  根据《自治区卫生计生委关于印发广西分级诊疗双向转诊规范(试行)的通知》(桂卫规〔2017〕7号)有关规定,定点医疗机构诊疗范围应当在其执业登记的诊疗科目之内,与其实际诊疗技术能力相适应,开展分级诊疗和双向转诊工作。

  二、坚持“基层首诊、双向转诊”的就医秩序

  根据桂卫规〔2017〕7号文件精神,坚持“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度,参保人员原则上应就近在市内一级(镇级)及二级(县级)定点医疗机构首诊,因病情需要转诊的,按一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级向上一级转诊,并遵循“逐级转诊、就近转诊、自愿选择”和“先市内后市外,先自治区内后自治区外”以及“双向转诊”原则进行转诊转院。

  三、建立特殊情况转诊管理机制

  以下特殊情形的患者可以不受双向转诊指征的限制:1.突发急、危、重症患者可以按“就近、救急”的原则进行救治和住院治疗;2.特殊人群如65岁以上老年人、5 岁以下婴幼儿、孕产妇、重度残疾人、精神病患者、重大传染病患者等可就近直接选择医疗机构进行首次诊治;3.同类疾病再次入院治疗的患者,可直接选择原救治的医疗机构进行治疗;4.其它另有规定的特殊情形。

  以上疾病病情平稳后,上级医疗机构应向下级医疗机构转诊。

  四、规范转诊工作流程

  (一)市内双向转诊。

  参保人员在市内定点医疗机构之间转院的,不需经过社会保险经办机构办理备案手续,但应当在结清原住院定点医疗机构发生的医疗费用后再转院。

  参保人员符合转诊条件,转往市内不同级别医疗机构的,由转出医疗机构出具转诊单,并在医保信息系统进行转诊备案。转往同级别医疗机构的,不需要转诊备案。

  (二)跨市跨省转诊。

  参保人员因病情需要转市外或自治区外医疗机构治疗的,转诊流程按《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》有关规定办理。

  五、双向转诊的差异化医保支付

  (一)市内双向转诊的医保待遇。

  1.符合双向转诊条件并办理转诊备案手续的患者,市内住院转诊按连续医保基金起付线计算。“上转”,即由下一级定点医疗机构转诊到上一级定点医疗机构治疗的,其住院起付线费用标准以补差的方式收取;“下转”,即由上一级定点医疗机构转诊到下一级定点医疗机构康复、治疗的,其住院起付线费用为零。

  2.办理了“上转”或“下转”备案手续的患者,并在出院后48小时内转入市内定点医疗机构住院的,发生的住院费用,医保统筹基金支付比例在原有基础上提高5个百分点,即三级医疗机构报销65%、二级医疗机构报销80%、一级医疗机构报销95%。

  (二)下列情形不享受双向转诊医保待遇,按现行有关报销标准执行:

  1.市内不同级别医疗机构之间转诊但未办理转诊备案手续的;

  2.市内同级别医疗机构之间转诊的;

  3.转诊住院后在同级别医疗机构多次住院的;

  4.办理转诊手续但在出院48小时后入院的;

  5.异地(钦州市以外)就医的;

  6.异地就医转回市内定点医疗机构的。

  (三)跨市跨省转诊的医保待遇按《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》执行。

  六、工作要求

  (一)定点医疗机构需对患者履行告知义务。参保人员在定点医疗机构门诊就诊后,如病情需要住院治疗,但不符合分级诊疗规定收治范围的,接诊医生应根据病情建议患者到相应级别的医疗机构住院治疗。

  (二)定点医疗机构对符合转诊条件的参保人员应充分尊重其就医意愿,为其办理转诊手续,不得强行截留,不得违规为不符合转诊条件的参保人员出具转诊证明。

  (三)各级医疗机构要按照本机构制定的疾病双向转诊指南和转诊流程,落实专门科室和人员,建立健全相关工作制度,切实做好双向转诊工作。

  (四)卫计部门制定二、三级定点医疗机构的下转指标(下转率),社保部门将下转率纳入年度医疗服务协议作为指标考核。

  (五)本通知自2018年9月1日起实施。

  

  钦州市人力资源和社会保障局  钦州市卫生和计划生育委员会

  2018年8月22日

  

  

  

  

公开方式:主动公开                               

钦州市人力资源和社会保障局办公室         2018年8月22日印发         

  




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