索 引 号:11450700552294158A/2017-00231主题分类:劳动、人事、监察;社会保障
发文机关:钦州市人力资源和社会保障局成文日期:2017年06月07日
标  题: 关于《钦州市城乡居民大病保险管理暂行办法》(钦人社发〔2017〕192号)的政策解读
发文字号: 发布日期:2017年06月07日
关于《钦州市城乡居民大病保险管理暂行办法》(钦人社发〔2017〕192号)的政策解读


  一、背景情况

  (一) 进一步完善本市城乡居民大病保险制度是党中央、国务院着眼于完善统筹城乡社会保障体系建设,建立更加公平、可持续的医疗保险制度的重要决策。

  (二)规范报销办法和经办流程。我市实施城乡居民大病保险的依据是《钦州市城乡居民大病保险工作实施方案》(钦政办发〔2015〕110号),但工作方案过于原则,操作性不强。

  (三)报销不规范,致使大病保险亏损严重。城镇居民医保基本医疗保险报销后,一些明显不合理的费用均进入大病保险报销,致使城镇居民大病保险亏损严重, 2016年大病保险支出1700万元,亏损1000万元(大病保险费收入为700万元)。

  (四)落实最新政策要求。根据广西18厅局《关于印发广西健康扶贫攻坚行动计划(2017-2020年)的通知》(桂卫发〔2017〕3号)要求,农村贫困人口(包括建档立卡贫困人口、不在建档卡范围内的农村低保对象、农村特困人员和孤儿)参保人员,大病保险起付线降低50%、报销比例在同档次基础上提高10个百分点,此规定也要落实到管理办法里面来。

  二、制定目的

  为进一步完善本市城乡居民大病保险制度,有效提高重特大疾病保障水平,减轻大病患者医疗费用负担。

  三、拟解决的主要问题

  统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一选定承办机构。

  四、主要的工作措施

  (一)明确城乡居民大病保险委托商业保险机构承办,通过招投标方式确定商业保险机构;

  (二)城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中列支,参保人员个人不缴费。2017年度保费为33元/人;

  (三)城乡居民大病保险基金的支付应符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》和国家、自治区规定由基本医疗保险支付的医疗费用;

  (四)明确城乡居民大病保险报销比例;

  (五)加强监管和服务。

  五、政策法规依据

  (一)《广西城乡居民大病保险工作实施方案》(桂政办发〔2015〕11号);

  (二)《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》(桂人社发[2017]1号);

  (三)《钦州市城乡居民大病保险工作实施方案》(钦政办〔2015〕110号)。

  六、主要内容

  (一)城乡居民大病保险遵循原则

  城乡居民大病保险遵循“以人为本,政府主导,因地制宜,责任共担,保本微利,合作共赢”原则。

  (二)城乡居民大病保险管理和运行方式

  城乡居民大病保险实行市级统筹,统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一选定承办机构。

  城乡居民大病保险委托商业保险机构承办,通过招投标方式确定商业保险机构。

  (三)缴费

  城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中列支,参保人员个人不缴费。2017年度保费为33元/人,今后城乡居民大病保险的筹资标准由市人社部门根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等相关因素科学测算确定,按年度实行动态调整。

  (四)报销比例

  在城乡居民大病保险的一个保险年度内,参保城乡居民住院及门诊特殊慢性病经过基本医疗报销后应由个人自付的医疗费用累计达到起付线以上的,由大病保险资金按所例表中比例进行分段支付。

  (五)转诊转院规定

  1. 符合转诊转院规定的自治区外就医发生的超出大病起付线合规费用,大病保险统一支付50%;未按规定转诊转院的,报销比例降低10个百分点。

  2. 符合转诊转院规定的统筹地区外自治区内就医发生的超出大病起付线合规费用,报销比例在同档次基础上降低5个百分点;未按规定转诊转院的,报销比例在同档次基础上降低10个百分点。

  (六)大病保险年度最高支付限额为50万元

  (七)加强监管和服务

  1. 商业保险机构应配备专业队伍,并派驻人员与社保部门合署办公,做好费用审核、政策咨询、理赔接待、档案整理等工作。

  2. 加强城乡居民大病保险与基本医疗保险日常管理,成立医疗保险稽查队伍,定期或不定期对定点医疗机构开展巡查工作。

  3. 城乡居民大病保险要实现城乡居民医保、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

  七、其他说明

  参保人员在定点医疗机构住院治疗(含跨统筹地区住院)使用基本医疗保险《药品目录》、《医疗服务项目》和医用材料中的乙、丙类,分别先由个人自付15%、30%后,再按大病保险分段支付;住院床位费超出基本医疗保险支付限额的部分,城乡居民大病保险不予支付。

  本暂行办法自2017年1月1日起施行,自治区有新规定的从其规定。

 

 

 

 




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